保險稱患者未連用呼吸機96小時拒賠 泉州法院:醫(yī)院說了算

原標題：保險稱患者未連用呼吸機96小時拒賠法院:醫(yī)院說了算

泉州網(wǎng)5月10日訊 （記者 黃墩良 通訊員 張亮）消費者買保險，是希望遇到重大變故時，能將風險降到最低。然而，市民肖女士為丈夫王先生買的一份保險，在丈夫去世后，保險公司卻拒賠，理由是其并未持續(xù)使用呼吸機及其他生命維持系統(tǒng)96小時以上，不屬于保險理賠范圍。

昨日，記者從豐澤法院了解到，歷經(jīng)兩審，法院認為，如何治療患者，醫(yī)院說了算，保險公司所謂的拒賠理由不成立，得支付10萬元保險金。

丈夫患病過世 保險公司卻拒付保險金

肖女士是晉江人，2013年10月30日，她到某保險公司豐澤支公司（以下簡稱保險公司）為丈夫王先生購買了一份分紅險，并附加定期重大疾病保險。保險公司出具了《保險單》，保險次日生效，基本保險金額均為10萬元，指定保險受益人為肖女士。

過后，肖女士每年按時定期交納保險費。去年2月24日，王先生因腹痛昏迷緊急送往晉江市醫(yī)院搶救，入院診斷為急性彌漫性腹膜炎、感染性休克等。10多天后，患者病情惡化去世。

丈夫身故后，肖女士向保險公司要求支付保險金。然而，肖女士接到的是一份“不予理賠”的《理賠決定通知書》，保險公司稱“不構(gòu)成賠償條件”。肖女士認為，自己與保險公司形成保險合同關(guān)系，被保險人王先生在保險生效三年多后突發(fā)保險合同約定的“彌漫性腹膜炎”并死亡，屬保險保障范圍。

協(xié)商無果，去年7月份，肖女士將保險公司起訴到豐澤區(qū)法院，要求其支付10萬元保險金。

保險公司辯稱 患者未連用呼吸機96小時

庭審時，保險公司表示，自己拒賠是有理由的。該公司辯稱，深度昏迷指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其他生命維持系統(tǒng)96小時以上。王先生雖然是深度昏迷，但并未持續(xù)使用呼吸機及其他生命維持系統(tǒng)96小時以上，不屬于保險理賠范圍，構(gòu)不成賠償條件。

庭審中，肖女士和保險公司共同確認了王先生因罹患急性彌漫性腹膜炎陷入深度昏迷，并因病導致死亡的事實。

法院終審宣判 保險公司付10萬元保險金

法院審理認為，涉案保險合同中的條款實際包含了對投保人不利和免除保險公司責任的內(nèi)容，保險公司應當就條款內(nèi)容履行提示和明確說明義務。綜合相關(guān)證據(jù)，保險公司未能提供證據(jù)證明其已就包含免責內(nèi)容的條款履行了提示義務，并在肖女士投保時已就合同內(nèi)容及條款的內(nèi)容和后果通過在投保單上簽名以外的其他方式向肖女士履行了說明義務，依法應當為此承擔舉證不能的不利法律后果，因此應當認定合同條款中包含的免除保險人責任的內(nèi)容不發(fā)生效力。

法院還認為，該合同條款所包含的免除責任的內(nèi)容產(chǎn)生了效力，亦屬于格式條款，當保險合同當事人就合同格式條款內(nèi)容的解釋發(fā)生爭議時，應作出有利于被保險人的解釋。從患者的診療來看，應當認定他在保險期間內(nèi)發(fā)生了保險合同約定的保險事故，屬于保險合同保障范圍。雖然附加定期重大疾病保險條款對深度昏迷進行的釋義中列明了格拉斯哥昏迷分級、持續(xù)使用呼吸機及其他生命維持系統(tǒng)時間等標準，但重大疾病與重大疾病治療方式系兩個不同的概念，肖女士所投保的險種為重大疾病保險，非重大疾病治療方式的保險，是否對昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級進行評定，是否使用呼吸機，如何使用呼吸機包括呼吸機的使用頻率和使用時長，則是治療疾病的一種醫(yī)學方式，患者罹患疾病，采取何種醫(yī)學方式治療，是由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者病情所決定，而且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，治療重大疾病的方法可能發(fā)生改變，因此不宜以重大疾病治療方式否定其重大疾病的性質(zhì)，亦不宜以條款中規(guī)定的嚴苛條件作為保險人是否應當理賠的認定標準。

據(jù)此，法院一審判決保險公司給付10萬元保險金。一審宣判后，保險公司不服提起上訴，泉州市中級人民法院終審維持原判。據(jù)悉，目前保險公司已經(jīng)支付了10萬元理賠金。