廈門發(fā)布醫(yī)保監(jiān)管新政 12種違規(guī)行為被重點監(jiān)控

原標(biāo)題：廈門發(fā)布醫(yī)保監(jiān)管新政 12種違規(guī)行為將被納入監(jiān)控范圍

廈門網(wǎng)訊 據(jù)廈門日報消息，參保人存在轉(zhuǎn)借社?？?、倒賣由基金支付的藥品等12種行為的，將被納入監(jiān)控范圍，除了限點就醫(yī)，還有可能被追究刑責(zé)。記者從廈門市醫(yī)保中心獲悉，我市醫(yī)保監(jiān)管新政今天發(fā)布，通過分類管理的方式，進一步確保醫(yī)保基金的安全。

據(jù)統(tǒng)計，目前我市共有725家定點醫(yī)療機構(gòu)、1317家定點藥店，357萬余名參保人。

對評估合格的定點醫(yī)藥機構(gòu)，新政將依據(jù)其功能定位簽訂分類服務(wù)協(xié)議，實行分類管理。同時，新政首次引入“醫(yī)保規(guī)劃”，對定點醫(yī)藥機構(gòu)布局、參保人群需求、基金支撐能力和業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力進行評估，明確經(jīng)辦機構(gòu)成立專家咨詢委員會，對本市基本醫(yī)療保險運行情況進行分析，提出定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)劃建議。

另外，新政還細(xì)化了違規(guī)行為及處理措施:定點醫(yī)藥機構(gòu)存在將美容、養(yǎng)生、保健等非醫(yī)保項目納入基本醫(yī)療保險基金支付、超范圍診療等22種行為，需限期整改，連續(xù)12個月內(nèi)因違規(guī)被限期整改累計達3次等10種行為，予以解除服務(wù)協(xié)議；醫(yī)保服務(wù)人員存在不按規(guī)定核驗社?？?、將醫(yī)保服務(wù)權(quán)限轉(zhuǎn)由他人使用等22種行為，將被信用記分并暫停相應(yīng)時限的醫(yī)保服務(wù)權(quán)限；參保人存在轉(zhuǎn)借社保卡、倒賣由基金支付的藥品等12種行為的，將被納入一級監(jiān)控范圍，限點就醫(yī)，期限一年。一級監(jiān)控期間，參保人再次發(fā)生違規(guī)行為的，暫停其刷卡結(jié)算醫(yī)藥費用，并納入二級監(jiān)控，期限為3年。以上行為涉嫌違法的，將移送至司法部門追究其刑責(zé)。

【12種違規(guī)行為】

(一)將本人社?？ㄞD(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)送、抵押、出租給他人使用，或者將本人的醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)讓給他人；

(二)偽造或冒用他人社?？樽约夯虻谌私Y(jié)算醫(yī)藥費用；

(三)倒賣、轉(zhuǎn)讓、交換由醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤贰⒃\療項目、器械等；

(四)隱瞞、編造病史，偽造、篡改診療憑證就醫(yī)，騙取醫(yī)保待遇；

(五)提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費票據(jù)，騙取醫(yī)保待遇；

(六)超量或重復(fù)配購藥品等；

(七)串換醫(yī)保項目、空刷社保卡；

(八)待遇發(fā)生變更或喪失醫(yī)保資格，未按規(guī)定辦理變更、注銷手續(xù)；

(九)通過采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫(yī)療保險；

(十)采用逼迫等手段獲取不當(dāng)?shù)尼t(yī)保服務(wù)；

(十一)將應(yīng)由工傷保險基金或第三人支付的醫(yī)藥費用轉(zhuǎn)為基本醫(yī)療保險基金支付；

(十二)其他造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。

【案例】

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