八種情況可申請醫(yī)保手工報銷 不用非要等到年底

歲末年終的工作總是忙碌而繁瑣的，大家忙得不亦樂乎，可別忘了還有一件非常重要的事情——醫(yī)保手工報銷也要馬上截止了。其實，按照醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，每月的1日至20日，參保單位和社保所都可將參保人員申報的醫(yī)療費用報送至區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行手工報銷。但很多人的習慣都是“等年底”，也就是把醫(yī)療單據(jù)攢到年底一起去報銷，所以，如果您手里還有2016年12月下半月沒有報銷的醫(yī)保單據(jù)，一定要抓緊最后的時間。這可是個“過時不候”的事情，過期之后，醫(yī)?；饘⒉挥柚Ц?。

未持卡就醫(yī)有可能被拒付

從2011年開始，北京市實現(xiàn)了持卡就醫(yī)實時結(jié)算，參保人員看病時，計算機系統(tǒng)會自動將醫(yī)療費用的個人自付部分和醫(yī)?；鹬Ц恫糠纸Y(jié)算清楚，患者只需要交納個人自付的金額就可以了，至于醫(yī)保該報銷的部分，則先由醫(yī)院墊付，之后再由醫(yī)保基金與醫(yī)院結(jié)算，無需個人操心，從而解決了多年來醫(yī)保報銷手續(xù)繁瑣、個人墊付壓力大、等候時間長等問題。實現(xiàn)實時結(jié)算以后，很多人形成了習慣，認為自己以后就無需考慮醫(yī)保報銷的事了。但是，在實際操作中，參保人偶爾會遇到一些特殊情況無法使用社保卡實時結(jié)算，需要參保人先墊付醫(yī)療費用，再進行手工報銷。這個手續(xù)還有點復雜，千萬不要忘了申報。

《北京市社會保障卡就醫(yī)實時結(jié)算實施意見》規(guī)定，出現(xiàn)急診未持卡、計劃生育手術(shù)費、企業(yè)欠費、手工報銷期間發(fā)生的醫(yī)療費用、補換社?？ㄆ陂g發(fā)生的醫(yī)療費用、參保后未發(fā)卡期間發(fā)生的醫(yī)療費用，以及發(fā)生符合報銷標準的參保人外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用和符合報銷標準的外購藥費用等8種情況時，需要由個人全額墊付醫(yī)療費用，再將相關(guān)票據(jù)交由單位或社保所，統(tǒng)一到社保經(jīng)辦機構(gòu)進行手工報銷。

申報的醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險基金支付條件的，將按照相關(guān)規(guī)定進行支付。

除以上8種可以手工報銷的情況以外，參保人在已經(jīng)開通持卡就醫(yī)實時結(jié)算功能的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時未提供社?？ǖ?，所發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額負擔，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮越ㄗh參保人盡量持卡看病開藥。

醫(yī)保申報不用非要等年底

按照醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，每月的1日至20日，參保單位和社保所都可將參保人員申報的醫(yī)療費用報送至區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行手工報銷。申報后，將得到《醫(yī)療費用申報回執(zhí)單》，15個工作日（如遇特殊情況延長至30個工作日）后，憑回執(zhí)單到醫(yī)保中心領(lǐng)取《北京市基本醫(yī)療保險手工報銷費用審核表》及結(jié)算支付明細表。

雖然這是一件平日里就可以處理的事情，但很多人的習慣都是“等年底”，也就是把醫(yī)療單據(jù)攢到年底一起去報銷，這樣的話就可以一次解決全年的問題，而不用往單位或社保所跑那么多回。攢到年底一起辦理雖然省事，但必須要注意截止時間。每年12月15日之前發(fā)生的醫(yī)療費用應于當年12月20日前申報；12月15日至12月31日發(fā)生的醫(yī)療費用應于次年的1月20日前申報。超出規(guī)定時間后申報的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金將不予支付。

辦理報銷需要哪些材料

為方便報銷，建議參保人在整理需手工報銷的醫(yī)療費票據(jù)時，按照收據(jù)、對應底方、治療明細的順序?qū)⑹論?jù)整理齊全，再按照日期順序?qū)⑹論?jù)裝訂，以提高手工報銷的審核效率。

辦理手工報銷需要的材料包括：

1、社保卡；

2、《北京市基本醫(yī)療保險手工報銷費用明細表》或《北京市基本醫(yī)療保險門診上傳費用明細表》；

3、《北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審核表》或《北京市醫(yī)療保險門診上傳費用審核表》；

4、收費票據(jù)；

5、處方底方；

6、檢查、治療費用明細；

7、報盤文件；

8、急診診斷證明（以下任何一項即可：蓋有急診章的急診（室）急診處方，蓋有急診章的北京市醫(yī)療保險專用處方、急診診斷證明書）；

9、北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單。

同時提供符合辦理條件的材料，如：

1、《北京市社會保障卡發(fā)行回執(zhí)單》復印件或《北京市社會保障卡業(yè)務回執(zhí)單》復印件或《新發(fā)與補（換）社會保障卡證明》復印件；

2、單位出具欠費情況說明并加蓋公章；

3、計劃生育手術(shù)診斷證明書、結(jié)婚證復印件（退休人員取環(huán)不須提供)；

4、本市醫(yī)保定點藥店收據(jù)及費用明細、加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)專用章的處方；

5、外傷情況說明加蓋用人單位/社保所公章。

城鎮(zhèn)居民普通門診要社區(qū)首診

另外，還有一點需要注意的是，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策當中，有非常重要的一個規(guī)定，那就是社區(qū)首診。即參保人員就醫(yī)首先要到自己選定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心或社區(qū)衛(wèi)生服務站就診，如果遇到疑難重癥社區(qū)醫(yī)生無法診治或者社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)不能滿足基本治療需求時，社區(qū)醫(yī)院將為患者辦理轉(zhuǎn)診。經(jīng)過社區(qū)轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費用是可以由醫(yī)保支付的。城鎮(zhèn)老年人和無業(yè)居民未經(jīng)定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)首診轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生的門診（除急診）醫(yī)療費用自理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員住院治療的不需要首診制度，參保人員中的學生兒童不執(zhí)行首診制度。但很多人不了解這條政策，或是習慣于看病直接去大醫(yī)院，這樣就會造成將來醫(yī)保報銷時的麻煩。

這些情況醫(yī)保不給報

即使是申請手工報銷，也并不意味著所有就醫(yī)費用均可報銷。因為根據(jù)醫(yī)保的規(guī)定，有多種情況是不在報銷范圍之內(nèi)的。這包括：

1、在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外（急診可以在任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)就診）；

2、在非定點零售藥店購藥的；

3、因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的；參保人員因交通事故或其他責任事故造成傷害，在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，能夠提供安全部門關(guān)于肇事方逃逸或無法查找責任人相關(guān)文字證明的，其醫(yī)療費用可按規(guī)定納入醫(yī)療保險基金支付范圍；無法提供此類文字證明的，其醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予以支付。

4、本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為造成傷害的；

5、因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；

6、在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；

7、按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。

7種病可享特殊病報銷待遇

有7種特殊病門診治療費用合并到住院費用中給予報銷。這7種特殊病是：

1、患惡性腫瘤需放射治療和化學治療；

2、腎功能不全需長期腎透析治療；

3、腎移植術(shù)后需長期服用抗排異藥治療；

4、門診治療血友??；

5、再生障礙性貧血；

6、肝移植術(shù)后需長期服用抗排異藥治療；

7、心臟移植術(shù)后、肺移植術(shù)后需長期服用抗排異藥治療。

必須去三類醫(yī)院才能報銷

需要注意的是，并不是在所有北京的醫(yī)院看病都可以報銷，能夠報銷的有三類醫(yī)院：

一、自己選擇的四家定點醫(yī)院

參保人員根據(jù)“就近就醫(yī)，方便管理”的原則，在單位和居住區(qū)域內(nèi)可選擇四家個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。其中必須有一家基層醫(yī)療機構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務中心，級別一般為一級的醫(yī)療機構(gòu)）。

二、北京市基本醫(yī)療保險參保人員可以直接去以下19家醫(yī)院就診，不受個人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)限制。即選擇醫(yī)院時沒有填寫也可去以下醫(yī)院就診：

1、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院

2、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院

3、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

4、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

5、北京大學第一醫(yī)院

6、北京大學人民醫(yī)院

7、北京大學第三醫(yī)院

8、北京積水潭醫(yī)院

9、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院

10、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院

11、中日友好醫(yī)院

12、北京大學首鋼醫(yī)院

13、首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

14、首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

15、北京世紀壇醫(yī)院(北京鐵路總醫(yī)院)

16、北京市健宮醫(yī)院

17、北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院

18、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院

19、北京市石景山醫(yī)院

三、定點中醫(yī)醫(yī)院和定點?？漆t(yī)院

醫(yī)保認可中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科室及?？漆t(yī)院?？撇】剖?。本市定點?？漆t(yī)院和定點中醫(yī)醫(yī)院，為本市參保人員的共同定點醫(yī)療機構(gòu)，無需選擇，參保人員可以直接到這些醫(yī)療機構(gòu)就診。定點專科醫(yī)院只能看?？撇?，定點中醫(yī)醫(yī)院不受科別和中西藥限制，就醫(yī)報銷辦法和其他定點醫(yī)療機構(gòu)相同。比如口腔醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院等都屬于專科醫(yī)院，可以不必選擇。（代麗麗）