泉州實施醫(yī)保信用管理暫行規(guī)定 失信將暫停醫(yī)保便捷服務(wù)

泉州市基本醫(yī)保參保人和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員信用管理暫行規(guī)定6月1日起施行

違規(guī)失信將被暫停醫(yī)保便捷服務(wù)

記者從泉州市醫(yī)保局獲悉，為推進(jìn)泉州醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，保障醫(yī)?；鸢踩龠M(jìn)參保人和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨椋瑺I造醫(yī)療保障領(lǐng)域誠實守信的社會氛圍，市醫(yī)保局日前出臺《泉州市基本醫(yī)保參保人信用管理暫行規(guī)定》和《泉州市定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員信用管理暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》），對基本醫(yī)保參保人和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員劃分信用等級和對應(yīng)的信用獎懲措施，并將在6月1日起施行。

這些信息事關(guān)參保人信用狀況

《暫行規(guī)定》中規(guī)定，信用主體指基本醫(yī)保參保人（指參加泉州市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員）和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員（指在泉州市醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師）。

會被歸集的信用信息包括：信用主體的姓名、居民身份證號碼、社會保障卡等基本信息；信用主體在醫(yī)療保障領(lǐng)域違規(guī)失信行為信息，包括違規(guī)行為信息、行政處罰信息、行政強(qiáng)制信息、刑事處罰信息、違反醫(yī)保協(xié)議處理信息等；信用主體的信用分值、信用類別、異議申訴信息、信用修復(fù)信息及其他需要納入的信息。

定期評價參保人信用并評分

信用評價實行定期評價與動態(tài)跟蹤。定期評價周期為一個自然年度，每個評價周期初始信用分值為100分，信用評價周期內(nèi)動態(tài)跟蹤、及時調(diào)整信用分值，在本評價周期結(jié)束后，根據(jù)信用分值確定信用類別。上一評價周期結(jié)束后，信用分值不累計至下一評價周期。

基本醫(yī)保參保人的信用評價指標(biāo)包括欺詐騙保、造成基金損失、管理規(guī)定等三類共22項，醫(yī)保醫(yī)師的信用評價指標(biāo)包括服務(wù)管理、基金監(jiān)管等兩類共15項，醫(yī)保藥師的信用評價指標(biāo)包括服務(wù)管理、基金監(jiān)管等兩類共6項。根據(jù)信用主體違規(guī)行為的性質(zhì)、情節(jié)和違規(guī)金額等，每項信用評價指標(biāo)分別對應(yīng)扣減不等的信用分值。

例如，針對基本醫(yī)保參保人，在“轉(zhuǎn)借醫(yī)?？_保”指標(biāo)中，騙取醫(yī)保基金超過5000元（含），扣100分。

信用狀況劃分為四個等級

根據(jù)信用主體的信用評價分值，將信用主體的信用狀況劃分為四個類別：信用優(yōu)秀（A級），指評分為100分的；信用一般（B級），指評分在80分及以上且不足100分的；信用關(guān)注（C級），指評分在60分及以上且不足80分的；信用異常（D級），指評分低于60分的。

其中，對于信用優(yōu)秀（A級）的參保人，可正常享受醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)告知承諾制、“綠色通道”等便捷服務(wù)。對信用一般（B級）的參保人，醫(yī)保分中心引導(dǎo)其主動學(xué)習(xí)醫(yī)保基金監(jiān)管法規(guī)政策，暫停其享受醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)告知承諾制便捷服務(wù)3個月。對信用關(guān)注（C級）的參保人，醫(yī)保分中心引導(dǎo)其主動學(xué)習(xí)醫(yī)保基金監(jiān)管法規(guī)政策，將其納入重點關(guān)注名單，對其就醫(yī)購藥行為加強(qiáng)監(jiān)控，暫停其享受醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)告知承諾制便捷服務(wù)6個月。對信用異常（D級）的參保人，醫(yī)保分中心引導(dǎo)其主動學(xué)習(xí)醫(yī)保基金監(jiān)管法規(guī)政策，將其納入重點關(guān)注名單，對其就醫(yī)購藥行為實施重點監(jiān)控，暫停其享受醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)告知承諾制便捷服務(wù)12個月。

對評價結(jié)果有異議可提出申訴

此外，《暫行規(guī)定》中指出，醫(yī)保部門將B級及以下的信用評價結(jié)果及時以適當(dāng)方式告知信用主體。信用主體對信用分值扣分和信用評價結(jié)果有異議的，收到告知之日起5個工作日內(nèi)向所屬醫(yī)保分中心提出異議申訴。

市醫(yī)保局在收到異議申請后將進(jìn)行初審、復(fù)核、認(rèn)定并反饋認(rèn)定結(jié)果。有輕微違規(guī)失信行為的信用主體通過糾正違規(guī)失信行為、退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金、作出承諾和參加醫(yī)保法規(guī)政策考試合格后，可以申請信用修復(fù)，每次可申請修復(fù)信用分值8分。（泉州晚報記者 許奕梅 通訊員 王月清）