四問三明醫(yī)改，聽聽詹積富怎么答

堅持以人民為中心，是習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想的重要內(nèi)容，詮釋出黨的根本政治立場和價值取向，承載著中國共產(chǎn)黨人的初心使命。醫(yī)改是黨中央做出的重大決策部署，是以人民為中心理念的具體體現(xiàn)，三明醫(yī)改從改革之初就牢牢站穩(wěn)人民立場，持續(xù)推動改革。當(dāng)前，在“全國醫(yī)改看三明、三明醫(yī)改再出發(fā)”背景下，總結(jié)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)為全國醫(yī)改提供可復(fù)制樣板、解決現(xiàn)階段存在問題為醫(yī)改探明前路顯得尤為重要。

三明醫(yī)改貫穿始終的是什么？

三明醫(yī)改把人民健康作為中心貫穿始終。三明醫(yī)改深入貫徹落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會的要求，牢固樹立大衛(wèi)生、大健康理念，堅持衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的公益性，踐行“健康中國”戰(zhàn)略。通過十年醫(yī)改實(shí)踐，三明市人民群眾健康水平持續(xù)提高，2020年城鄉(xiāng)居民人均預(yù)期壽命增長至80.02歲，嬰兒死亡率降至3.13‰，患者住院總死亡率下降至0.03%。

三明醫(yī)改把人民需求作為目標(biāo)貫穿始終。圍繞提升醫(yī)療服務(wù)水平的期望，由政府將醫(yī)療、醫(yī)藥作為公共產(chǎn)品向人民群眾提供，讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能，有效促進(jìn)了合理治療、合理檢查、合理用藥。圍繞家門口就能看好病的期望，進(jìn)行體制機(jī)制改革，下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，著力解決看病難問題，2020年全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)外就醫(yī)住院人次占比下降到6.1%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占總診療量的57.36%，縣域內(nèi)就診率達(dá)90.76%，基本實(shí)現(xiàn)常見病、多發(fā)病在市縣解決、頭痛腦熱在鄉(xiāng)村解決。圍繞看得起病的期望，深度剖析挖掘看病貴的核心根源，出臺相應(yīng)的醫(yī)改政策，減輕群眾看病負(fù)擔(dān)，2020年三明市人均醫(yī)療費(fèi)用僅1678元，僅為全國平均水平的一半。

三明醫(yī)改把破解難題作為導(dǎo)向貫穿始終。針對醫(yī)藥收入大幅增長的問題，以藥改為切入點(diǎn)進(jìn)行改革，2020年藥品耗材費(fèi)用10.2億元，僅比改革前2011年的10.15億元增加了800萬元，醫(yī)藥總收入年平均增幅7.38%，徹底打破了醫(yī)藥總收入大幅增長的態(tài)勢。針對醫(yī)?；鹗詹坏种У膯栴}，改革醫(yī)保制度，提高醫(yī)?；鹗褂媒】敌б?，在贍養(yǎng)比逐年加重的情況下，實(shí)現(xiàn)了改革后醫(yī)?；疬B年盈余，截至2020年年底累計結(jié)余7.14億元。

三明醫(yī)改抓緊了哪些關(guān)鍵之處？

解決看病難和看病貴的問題、解決醫(yī)療行為與醫(yī)學(xué)本質(zhì)不盡吻合的問題，實(shí)際上就是改革不合理的管理體制、不合理的管理制度，改變醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制。三明市委市政府“一把手”敢于擔(dān)當(dāng)、動真碰硬是醫(yī)改成功的首要因素，其始終不變的改革脈絡(luò)就是緊緊抓住醫(yī)改關(guān)鍵“六個頭”：

管好醫(yī)院戶頭。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是政府為人民群眾提供醫(yī)療健康保障的民生部門，要真正做到既讓院長不愁沒錢花，也讓院長有錢不能亂花。一方面，增強(qiáng)醫(yī)療民生責(zé)任。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)書記（院長）、總會計師年薪由政府發(fā)放，代表政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)化管理?；窘ㄔO(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)等由政府負(fù)責(zé)，對改革前符合要求的債務(wù)納入政府性債務(wù)統(tǒng)一管理，本息由各級政府承擔(dān)。另一方面，增強(qiáng)監(jiān)督管理責(zé)任。啟動醫(yī)保在線監(jiān)控，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理醫(yī)療行為。嚴(yán)肅財經(jīng)紀(jì)律，嚴(yán)禁公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉債建設(shè)。規(guī)范專項(xiàng)基金、結(jié)余資金的使用管理，將全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)往年累計折舊及上年度結(jié)余全額劃入同級財政專戶用于健康事業(yè)發(fā)展。

斬斷藥品抽頭。三明醫(yī)改以治藥控費(fèi)為先手棋，擠壓藥品耗材虛高水分，實(shí)行藥品零差率銷售，建立三明聯(lián)盟進(jìn)行聯(lián)合限價采購；加強(qiáng)監(jiān)督管理，對輔助性、營養(yǎng)性、高回扣、“療效不確切、價格很確切”的“神藥”進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，對被發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)列入黑名單，對收取回扣、不正確醫(yī)療的違規(guī)醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)師代碼制度，取消醫(yī)保處方權(quán)。

激勵仁心筆頭。三明市通過“騰籠換鳥”理順醫(yī)療服務(wù)價格，逐步提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的醫(yī)療服務(wù)收入，先后8次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)8420項(xiàng)，因價格調(diào)整等因素轉(zhuǎn)移增加醫(yī)療服務(wù)收入達(dá)57.39億元，醫(yī)療服務(wù)收入占比從改革前18.4%提高到41.5%；建立工資總額核算下的全員目標(biāo)年薪制、年薪計算工分制，提高醫(yī)務(wù)人員陽光待遇，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，增強(qiáng)了職業(yè)認(rèn)同感和社會責(zé)任感。

用好基金寸頭。醫(yī)保在醫(yī)改中具有基礎(chǔ)、杠桿和引領(lǐng)作用，三明醫(yī)改牢牢牽住這個“牛鼻子”，改革醫(yī)保管理體系。實(shí)行“三保合一”，在全國率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合；實(shí)行“招采合一”，將藥品集中采購職能并入醫(yī)保，解決了醫(yī)院、藥品供應(yīng)商、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的“三角債”關(guān)系；實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)方式改革，明確病種支付標(biāo)準(zhǔn)，倒逼提高醫(yī)院管理水平。實(shí)行醫(yī)?；鸫虬Ц叮t(yī)?；鸾Y(jié)余部分納入醫(yī)療服務(wù)性收入，健康促進(jìn)經(jīng)費(fèi)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本中列支，增強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約成本、提高效能的內(nèi)生動力。

減少病人床頭和延長健康年頭。改革紅利要惠及百姓，三明醫(yī)改把減少病人床頭和延長健康年頭作為增強(qiáng)老百姓醫(yī)改獲得感的重要內(nèi)容，作為醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，并設(shè)置具體指標(biāo)進(jìn)行量化對比，真正為老百姓提供全生命周期衛(wèi)生與健康服務(wù)。

新時代健康保障體系如何建設(shè)？

習(xí)近平總書記于今年3月23日到三明市沙縣總醫(yī)院考察調(diào)研時指出，健康是幸福生活最重要的指標(biāo)，健康是1，其他是后面的0，肯定三明醫(yī)改是一種敢為人先的精神，是人民至上、生命至上理念的覺悟擔(dān)當(dāng)，并對深化醫(yī)改提出了新要求。當(dāng)前，三明醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入以健康為中心的階段，要牢記習(xí)近平總書記的重要囑托，堅持以人民健康為中心，牢固樹立大健康、大衛(wèi)生理念，建設(shè)新時代健康保障體系。

政府辦醫(yī)責(zé)任體系。清醒認(rèn)識到醫(yī)療醫(yī)藥是市場規(guī)律失靈的、特殊的民生領(lǐng)域，具有很強(qiáng)的專業(yè)性、隱蔽性、壟斷性。政府要把準(zhǔn)定位，把醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保作為公共產(chǎn)品向人民群眾提供，切實(shí)發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，理清職責(zé)，承擔(dān)建設(shè)、管理和監(jiān)督責(zé)任，發(fā)揮好職能作用。

醫(yī)療保障服務(wù)體系。清醒認(rèn)識到醫(yī)保是醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)保基金用于看病醫(yī)療只是基礎(chǔ)，用于健康才是目的。醫(yī)保部門要轉(zhuǎn)變落后、錯誤觀念，樹立起既要確?；鸢踩鰪?qiáng)基金使用健康效益的理念；要以健康為中心改革醫(yī)保支付制度，把醫(yī)保基金從只能支付醫(yī)療上升到醫(yī)療和健康管護(hù)，提高醫(yī)?；鹗褂媒】敌б?。

健康管護(hù)組織體系。清醒認(rèn)識到區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政無法形成健康促進(jìn)合力，區(qū)域內(nèi)松散的醫(yī)療聯(lián)合體往往是“跑馬圈地”，都將損害老百姓的健康利益。要根據(jù)實(shí)際情況，以縣域?yàn)閱挝唤⒔】倒茏o(hù)組織，即總醫(yī)院（緊密型醫(yī)共體），明確健康管護(hù)主體、對象、責(zé)任和經(jīng)濟(jì)利益。整合縣域內(nèi)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行患者自主選擇健康管護(hù)組織的新機(jī)制，不僅要提供治療，還要提供健康管護(hù)、醫(yī)防融合、提高老百姓的健康素養(yǎng)，結(jié)余的醫(yī)保資金納入工資總額，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動提供健康服務(wù)。

健康績效考評監(jiān)督體系。清醒認(rèn)識到醫(yī)改是長期持續(xù)的過程，衛(wèi)生健康部門要健全健康績效考評機(jī)制，將人均期望壽命、地區(qū)年度醫(yī)療總費(fèi)用增長幅度、每年人均醫(yī)療總費(fèi)用、每年人均個人支付醫(yī)療總費(fèi)用、每年人均財政投入金額等醫(yī)改惠民考核指標(biāo)和體現(xiàn)健康的指標(biāo)融入考評當(dāng)中，與公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考評以及總醫(yī)院年薪制考核相結(jié)合，考核結(jié)果與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資、總醫(yī)院工資總量核定掛鉤，既避免過度醫(yī)療，也避免醫(yī)療不足。

三明醫(yī)改再出發(fā)從哪發(fā)力？

總體而言，醫(yī)改最終目標(biāo)就是建設(shè)好新時代健康保障體系，讓醫(yī)務(wù)人員從過去希望患者越多越好收入才能越多，轉(zhuǎn)變到希望患者越少越好越健康收入還能越高，真正實(shí)現(xiàn)以健康為中心。為此，三明市聚焦現(xiàn)階段突出問題，推動醫(yī)改再出發(fā)，著力實(shí)施“六大工程”：

全民健康管護(hù)體系完善工程。從根本上解決健康管護(hù)組織內(nèi)部體制機(jī)制不夠完善、上下聯(lián)動不夠緊密的難題，將縣、鄉(xiāng)、村三級人、財、物、事、績、管高度集中統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)健康責(zé)任共擔(dān)、經(jīng)濟(jì)利益共享，真正成為一家人、一條心、一本賬，增強(qiáng)健康管護(hù)組織內(nèi)部協(xié)同性，目標(biāo)一致為管護(hù)對象提供全周期、全過程健康管護(hù)。同時，完善醫(yī)?；鸫虬Ц墩?，建立“錢隨人走”激勵機(jī)制，鼓勵醫(yī)聯(lián)體之間或內(nèi)部良性競爭，改善服務(wù)質(zhì)量，形成良性就醫(yī)格局，不斷提升健康管護(hù)組織健康管護(hù)能力水平。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度完善工程。兼顧公平與效率，建立以健康為中心的分配導(dǎo)向制度。一是薪酬改革全覆蓋，將年薪制擴(kuò)大到縣、鄉(xiāng)、村公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。二是改革工資總額計提辦法，明確年薪工資總額包括基本年薪總額和績效年薪總額；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和公辦村衛(wèi)生所的工資納入總醫(yī)院年薪工資總額統(tǒng)一核算。三是建立以基本年薪為主、績效年薪為輔的崗位職責(zé)目標(biāo)年薪制，年薪基數(shù)不區(qū)分醫(yī)院等級，全部按醫(yī)務(wù)人員職稱核定基本年薪，確定主任醫(yī)師30萬元、副主任醫(yī)師25萬元、主治醫(yī)師20萬元、住院醫(yī)師15萬元；技師、藥師為同級別醫(yī)師的80%；護(hù)師為同級別醫(yī)師的70%；行政后勤人員為醫(yī)師平均的40%；村所人員10萬元；市級醫(yī)院書記院長50萬元、縣級醫(yī)院40萬元、市專科醫(yī)院30萬元，促進(jìn)薪酬分配更加公平合理，推進(jìn)分級診療。四是強(qiáng)化優(yōu)績優(yōu)酬，可根據(jù)崗位職責(zé)履職考評情況最多上浮20%或下浮50%，獎優(yōu)罰劣。對有重大貢獻(xiàn)人員或單位，根據(jù)具體情況給予獎勵。

衛(wèi)生健康人才培養(yǎng)工程。著力建設(shè)一支素質(zhì)高、結(jié)構(gòu)優(yōu)的衛(wèi)生健康人才隊(duì)伍。吸引知名專家來三明開展臨床治療服務(wù)、指導(dǎo)學(xué)科建設(shè)、培養(yǎng)人才；組建臨床重點(diǎn)?？茍F(tuán)隊(duì)、搭建高水平衛(wèi)生人才培養(yǎng)平臺、培養(yǎng)復(fù)合型醫(yī)防人才。

醫(yī)療服務(wù)能力提升工程。建設(shè)省級區(qū)域醫(yī)療中心、閩西北中醫(yī)區(qū)域醫(yī)療中心，并與高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)共建，提升市縣醫(yī)療綜合服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)一般病在市縣解決、日常病在基層解決。

醫(yī)防融合提升工程。建立醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)動機(jī)制，逐步建立“疾病預(yù)防、醫(yī)療救治、健康管理”三位一體的醫(yī)防協(xié)同融合服務(wù)新模式。

中醫(yī)藥健康促進(jìn)工程。健全中醫(yī)藥服務(wù)體系與管理體制，掛牌成立市、縣中醫(yī)藥管理局，加大人才招聘與存量人員中醫(yī)技能培訓(xùn)力度，爭取實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村中醫(yī)醫(yī)生全覆蓋。創(chuàng)新完善促進(jìn)中西醫(yī)融合發(fā)展機(jī)制，強(qiáng)化中醫(yī)藥醫(yī)保扶持政策，健全院內(nèi)績效向純中醫(yī)治療傾斜制度。

文：福建省三明市人大常委會主任  詹積富